Herr Ober, bitte einen Taschenrechner für den Epidemiologen-Stammtisch!

Das Beispiel der Kellner, noch einmal.

Eine Fundamentalkritik der Epidemiologie, Teil 4 

Es ist ein grosser Unterschied zwischen den Götzenbildern des menschlichen Geistes und den Ideen des göttlichen Geistes, d.h. zwischen gewissen leeren Bestimmungen und den wahren Zeichen und Eindrücken, wie sie den geschaffenen Diagen eingeprägt worden. (Francis Bacon, Neues Organon)

Worum es bei der Kontroverse zwischen Dr. Kuhn und mir im Falle der Kellner im Großen und Ganzen geht, können Sie, falls Sie es nicht mehr so genau im Gedächtnis haben sollten, in dessen Blog und in meiner Antwort auf seinen Blogartikel nachlesen.

Kuhn argumentierte, verkürzt gesagt, so, als läge ihm mit meiner Untersuchung eine epidemiologische Studie vor, in der die Häufigkeit von Lungencarcinomen der Berufsgruppe der Kellner mit der Erwerbsbevölkerung verglichen wurde. Dies war aber, wie von mir in meiner Replik ausgeführt, tatsächlich nur ein Bruchteil dessen, was untersucht wurde. Kellner wurden nicht nur mit der Erwerbsbevölkerung, sondern auch mit 6,5 Millionen Beschäftigten anderer Berufsgruppen verglichen, und das bezogen nicht auf eine einzelne Krankheit, das Lungencarcinom, sondern auf zahlreiche Krankheiten. Bei keiner der mit Passivrauchen in Verbindung gebrachten Krankheiten fiel die Berufsgruppe der Kellner dabei durch Krankheitshäufungen auf.  

Da Dr. Kuhn mir eine zu kleine Datenbasis vorwirft, sei auch ein Vergleich mit der von ihm hervorgehobenen skandinavischen NOCCA-Studie gestattet, in der Kellner ein erhöhtes Risiko auf Lungencarcinom aufwiesen: In ihr wurden die Erkrankungen von 98.000 Kellnern in fünf verschiedenen skandinavischen Ländern im Lauf von 45 Jahren ausgewertet. Diese Untersuchung wird von ihren Urhebern als die weltweit größte bezeichnet, die jemals erfolgt ist. Unserer Untersuchung wiederum lagen die Daten von etwa 94.000 Kellnern zugrunde, die lediglich einen Teil Deutschlands und sechs Beobachtungsjahre umfassten. Dafür haben wir uns aber nicht ausschließlich auf Krebserkrankungen beschränkt. Eine Ausweitung unserer Untersuchung auf die Daten aller bei den gesetzlichen Kassen krankenversicherten Beschäftigten, die wir eigentlich bevorzugt hätten, wäre wohl, beschränkt auf den erwähnten kürzeren Zeitraum, erheblich umfangreicher als jene Studie ausgefallen. 

Wie eine systemorientierte Herangehensweise auch im Fall der NOCCA-Studie aussehen würde, habe ich im letzten Kapitel beschrieben: Die auffälligen Werte der Berufsgruppe Kellner würden weiter auf Besonderheiten jener Berufsgruppe untersucht werden, und dabei ist das Passivrauchen kaum als das auffälligste Merkmal zu bezeichnen. Dass auf Basis jener Studie eine Zuschreibung der erhöhten Werte zum Passivrauchen möglich sei, ist übrigens eine völlig haltlose Unterstellung. Dass es so sei, haben auch die Skandinavier genauso wenig wie eine Kausalbeziehung zu irgendeinem anderen Faktor behauptet. 

Ein kurzer Schwenk von der NOCCA-Studie zu der deutschen Studie Jöckel/Wichmann, da Dr. Kuhn in beiden Fällen so sicher war, deren Ergebnisse seien geeignet, meine zu widerlegen. Er schrieb dazu Folgendes: 

In meinem Kommentar vom 11. November, lesen Sie ihn halt einmal, hatte ich nur gefragt, wie Sie angesichts der von Ihnen zitierten Daten aus der Jöckel/Wichmann-Studie zu Ihren Schlussfolgerungen kommen. Schließlich schreiben Sie in Ihrem Buch, die Daten dort seien um das Aktivrauchen korrigiert, also um einen wesentlichen Einflussfaktor auf Lungenkrebs. Auch die Höhe der von Ihnen zitierten Zahlenwerte, wenn es tatsächlich SIRs sind, passt nicht zu Ihren Schlussfolgerungen. Aber vielleicht habe ich Sie ja falsch verstanden, dann stellen Sie es einfach richtig. 

Das Missverständnis Dr. Kuhns beruhte offenbar auf der Annahme, ich hätte auf Basis meiner Ergebnisse versucht zu beweisen, dass aktives Rauchen nicht krank mache. Dann hätte es natürlich wenig Sinn gehabt, mich auf Jöckel/Wichmann zu berufen, wo der Faktor aktives Rauchen als Risikofaktor herausgerechnet wurde. Bestätigt wurde durch Jöckel/Wichmann aber der fehlende Zusammenhang mit dem Passivrauchen, was ich gerne näher erläutere. Für Nichteingeweihte kurz zu den verwendeten Begrifflichkeiten: Das sogenannte Odds Ratio entspricht bei geringer Erkrankungswahrscheinlichkeit in etwa dem relativen Risiko.  

Da der Erkrankungsgipfel beim Lungencarcinom – wie ich bereits in meinem offenen Brief erwähnt hatte – erst nach dem 70. Lebensjahr auftritt, betraf die Jöckel/Wichmann-Studie mehrheitlich genau den Personenkreis, den unsere Untersuchung nicht hatte miteinschließen können. Die Autoren wiesen darauf hin, dass die gesamte Passivrauchbelastung aus Kindheit, privatem Bereich und beruflichem Bereich in dem Odds Ratio (nicht SIR) mitberücksichtigt sei. Während die Passivrauchbelastung in der Kindheit nach Angabe der Autoren keinen Einfluss auf die Entwicklung des Lungencarcinoms nahm, habe ich das OR = 1,08 in seiner 0,08-Abweichung gegenüber der Vergleichsgruppe der übrigen Bevölkerung zusammen mit dem Ciu = 0,63 (unteres Konfidenzintervall 0,63) bewertet. Dieses Risiko unterscheidet sich von dem der übrigen Bevölkerung nicht (OR = 1,0), wenn das untere Konfidenzintervall mit einbezogen wird, denn statistisch gesehen kann damit das OR auch weit unter dem der Allgemeinbevölkerung liegen. Mit einem unteren Konfidenzintervall kleiner 1 ist bei diesem OR keine signifikante Risikoerhöhung gegenüber der Allgemeinbevölkerung als gesichert anzunehmen. Aus Gründen der Allgemeinverständlichkeit habe ich dies in meinem Buch nicht in einer Tiefe erläutert, wie es geschehen wäre, hätte ich Experten angesprochen. 

Nach dem Herausrechnen der beiden Faktoren aktives Rauchen und Asbest müsste das Odds Ratio bei Jöckel/Wichmann wegen der höheren Passivrauchexposition der Kellner als der Vergleichsgruppe höher liegen als bei jener. Bei den männlichen Kellnern ist das aber nicht der Fall. Damit bestätigt diese Studie unser Ergebnis, dass durch Passivrauchexposition bei Kellnern kein erhöhtes Risiko auf Lungencarcinom nachweisbar ist. Dass bei den Kellnerinnen ein abweichendes und auffällig höheres Odds Ratio herausgekommen und was davon zu halten ist, habe ich in Teilaspekten bereits in meinem Buch erörtert. In einer systemorientierten Herangehensweise ist vor allem nach den Faktoren zu suchen, in denen sich männliche und weibliche Kellner voneinander unterscheiden. Dies betrifft die Passivrauchbelastung aber nicht, denn sie kann bei männlichen und weiblichen Kellnern als identisch vorausgesetzt werden.  

Nun aber wieder zurück nach Skandinavien:

Die Krebserkrankungen der skandinavischen Kellner unterscheiden sich nicht nur beim Lungencarcinom deutlich von denen in Deutschland. Noch weitaus auffälliger sind einige andere Werte. Das betrifft nicht nur bestimmte Erkrankungsarten, sondern beispielsweise auch das Geschlechterverhältnis: In der NOCCA-Studie waren weniger als 17 Prozent aller Kellner männlich, in unserer Erhebung lag ihr Anteil bei rund 30 Prozent. Näher betrachtet, unterscheidet sich die Gastronomie in Skandinavien auch in anderer Hinsicht deutlich von derjenigen, die uns in Deutschland vertraut ist, wie ich bereits an anderer Stelle ausführlicher erläutert habe. In Kurzfassung: Kellner in Skandinavien sind z. B. beim Alkoholkonsum eine höchst auffällige Berufsgruppe, was mit den Besonderheiten ihres beruflichen Zugangs zu Alkohol in einem gesellschaftlichen Klima zu tun hat, das traditionell dazu neigt, wirkliche und vermeintliche gesellschaftliche Übel mit prohibitionistischen Mitteln zu bekämpfen (von der Alkoholbekämpfung bis zum Prostitutionsverbot, auch die von mir beschriebene überdurchschnittlich verbreitete Zwangssterilisation und Lobotomierung unerwünschter Randgruppen bis in die siebziger Jahre hinein zählt zu den Lösungsvorstellungen aus derselben Denkweise heraus).  

Skandinaviens Kellner unterlagen und unterliegen also einer ganzen Reihe anderer Einwirkungsfaktoren als deutsche Kellner. Diese Unterschiede gilt es bei einer systemorientierten Herangehensweise zu berücksichtigen. 

Die Grenzen der Epidemiologe

Kapitel 4 Abb. 1

Sämtliche Einwirkungsfaktoren treten innerhalb des betrachteten Systems in Wechselwirkung (in der Abbildung: „ww“) und wirken in ihrer Gesamtheit auf das Individuum. 

Betrachten wir nun eine Personengruppe, die sich durch eine spezifische Exposition von der übrigen Bevölkerung unterscheidet:

Kapitel 4 Abb 2

Beide Gruppen stellen jeweils ein komplexes System dar, das Gesetzmäßigkeiten unterliegt, die, wie wir sahen, durch monokausale oder multifaktorielle Analysen nicht erfasst werden können. Beide Gruppen unterliegen gleichartigen amorphen Lebensbedingungen, die sich auch in entsprechenden Krankheitsdiagnosen und Todesfällen äußern.

Kapitel 4 Abb. 3

Wir müssen davon ausgehen, dass die Art der Exposition, „Passivrauchen“, grundsätzlich auch bei der „übrigen Bevölkerung“ vorliegt. Die Exposition der Berufsgruppe (hier Kellner) ist durch „Konzentration und Dauer“, d. h. die (höhere) Dosis an Passivrauch definiert.

Kapitel 4 Abb. 4

Die vom DKFZ und anderen vertretene Hypothese, dass beim Lungencarcinom bereits ein einziges Tabakrauchmolekül zur Erkrankung führen könne, sei an dieser Stelle ausgeklammert, da dies ja die Vergleichsgruppe ebenso wie die Kellner treffen würde. Setzen wir stattdessen voraus, dass eine Erhöhung der Wirkung durch Erhöhung der Dosis eintritt: eine Betrachtungsweise, die durch eine Vielzahl von Beobachtungen belegt ist, auch wenn bekanntermaßen der Reparaturmechanismus des Organismus selbst eine sehr hohe Anzahl von Schadstellen wieder in den Urzustand zurückversetzen kann. 

Liegen bei einer hochexponierten Gruppe mit Passivrauch die Krankheits- und Sterbediagnosen zu Vergleichsgruppen niedriger oder gleich, dann haben die gezählten nachweislich vorliegenden Todes- und Erkrankungsfälle höhere Aussagekraft als fiktive epidemiologisch-statistische Berechnungen, wie sie das DKFZ vorgenommen hat. Dies hat seinen Grund darin, dass die behauptete pathogene Wirkung einer Exposition sich in einer Erhöhung der Krankheits- oder Todesfälle ausdrücken muss. Liegt eine Erhöhung nicht vor, ist eine Kausalbeziehung zwischen Exposition und Erkrankung von vornherein ausgeschlossen. Dies kann man nur an den wirklich zu zählenden Vorgängen ermitteln. Bei einer so großen Zahl als Grundgesamtheit über einen Zeitraum von sieben Jahren fallen Zufallsschwankungen auch kaum noch ins Gewicht.

Erwartet wird auf Basis epidemiologisch-statistischer Berechnungen (u. a. des DKFZ), dass diese Exposition eine höhere Zahl an Krankheits- oder Todesfällen ergeben wird als bei der Vergleichsgruppe, wenn man durch Zählen und Vergleichen die wirklichen Erkrankungs- und Todesfälle ermittelt. Diese höhere Zahl wäre dann die Grundlage, auf der eine Kausalbeziehung zwischen Exposition und Erkrankung hergestellt werden kann, sofern alle Bedingungen zwischen Verumgruppe und Vergleichsgruppe identisch sind mit Ausnahme der spezifischen ETS-(Passivrauch-)Exposition. 

Im vorliegenden Fall ist das für die Gastronomie in Deutschland aber nicht nachweisbar. Die echten Erkrankungszahlen aller zur Debatte stehenden Krankheiten sind identisch mit denen der „übrigen Bevölkerung“ oder liegen niedriger. Eine weitere Analyse der Wirkung von anderen Einwirkungsfaktoren, die anstelle von Passivrauchen bei diesen Erkrankungen eine Rolle spielen könnten (insbesondere aktives Rauchen) ist überflüssig. Eine Kausalbeziehung zur Exposition kann nicht vorliegen. 

Wie sich Risiken deutlich in Zahlen äußern können, sei wieder am Beispiel des Bäckerberufes beschrieben, bei dem gesicherte Expositionsbedingungen auf ein spezifisches Allergen, das Mehl, vorliegen. Das deutliche Odds Ratio legte, anders als beim Lungencarcinom in der Gastronomie, eine Kausalbeziehung nahe. Die für Sachsen-Anhalt errechneten Ergebnisse für die Einzeljahre 1991 bis 1998 bestätigen trotz deutlich geringerer Fallzahlen das Ergebnis für Männer RR = OR = 3-4. An dieser Risikohöhe wird deutlich, dass sie relevant sind und dass dieses Verfahren bei diesen Untersuchungszahlen aussagefähig ist. 

Backwarenhersteller zu übrigen Versicherten                    AOK Sachsen 2000

 

Männer

Frauen

 

Odds Ratio

CI 95 u

CI 95 o

Odds Ratio

CI 95 u

CI 95 o

AU-Personen

2,20

1,40

3,01

0,82

0,17

1,80

AU-Tage

 

2,66

2,46

2,86

1,08

0,86

1,30

 

Backwarenhersteller zu übrigen Versicherten        IKK Deutschland 2000

 

insgesamt

 

Odds Ratio

CI 95 u

CI 95 o

AU-Personen

1,71

1,52

1,92

AU-Tage

 

4,25

4,16

4,33

AU-Fälle

 

1,57

1,42

1,74

 

Backwarenhersteller zu übrigen Versicherten        IKK Sachsen-Anhalt 1991-1998

 

Männer

Frauen

 

Odds Ratio

CI 95 u

CI 95 o

Odds Ratio

CI 95 u

CI 95 o

AU-Personen

3,19

2,79

3,59

2,52

2,11

2,92

AU-Tage

 

4,03

3,94

4,12

1,96

1,87

2,04

Da ein echtes Expositionsrisiko vorlag, das zu Berufskrankheiten führen konnte, war es möglich, das Risiko über gezielte Maßnahmen am komplexen System bis 2011 auf ein akzeptables Restrisiko zu reduzieren und die Krankheitsverläufe signifikant weniger schwer ausfallen zu lassen (Einzelheiten siehe Kapitel 3.1).  

Ein Schutz der Kellner vor etwaigen dennoch vorhandenen Folgen des Passivrauchens wäre mit derselben Herangehensweise genauso ohne Rauchverbot möglich, wie es möglich war, das Bäckerasthma ohne ein Verbot von Mehl von einer gefürchteten Berufskrankheit zu einem beherrschbaren Faktor zu machen. Allerdings ist für Passivrauchen von vornherein keine Risikoerhöhung zur Vergleichsgruppe feststellbar. Damit sind natürlich auch keine Präventionserfolge in Form von sinkenden Erkrankungszahlen denkbar. 

Beim Passivrauchen hatten wir den von uns untersuchten fast 100.000 Versicherten bei Kellnern auf Lungencarcinome eine Vergleichsgruppe von etwa 6,5 Mio. Erwerbstätigen gegenübergestellt. Die Gruppe der Büro- und Verwaltungskräfte hatte in der Jöckel/Wichmann-Studie eine der geringsten Lungencarcinomraten. Nach Messungen des DGUV (aus der Zeit vor den Nichtraucherschutzgesetzen) sind (bzw. waren) diese Büro- und Verwaltungskräfte aber ähnlich hohen Konzentrationen an Passivrauch ausgesetzt wie die Kellner in der Gastronomie. Es handelt sich hier um die wohl beruflich größte Gruppe Deutschlands mit Millionen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Daneben gibt es die Untersuchung beim Flugbegleitpersonal, in der ebenfalls kein erhöhtes Risiko festgestellt wurde, sodass wir drei Großgruppen vorliegen haben, die auf die Exposition mit Passivrauch mit Lungencarcinom keine Erhöhung der Todes- oder Erkrankungsraten gegenüber der „übrigen“ Bevölkerung aufweisen. An diesem Punkt müsste eigentlich jede Forschung kapitulieren, die mit fiktiven Zahlen, basierend auf mathematisch-statistischen Rechenmodellen das Gegenteil dessen „bewiesen“ und in das Bewusstsein der öffentlichen Meinung gebracht hat, was die vorliegenden Daten widerspiegeln.  

Aber an Kapitulation denkt man dort natürlich gar nicht. Auch wenn man sich in Spiegelfechtereien versteigen muss. Ein Beispiel dafür im nächsten Beitrag.

 

 

 

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