Der eingesprungene Aushilfskellner

Der Healthy-Worker-Effect bei Kellnern. Bemerkungen zum zugrundeliegenden epidemiologischen Problem

Eine Fundamentalkritik der Epidemiologie, Teil 4.1

Das bei weitem beste Beweismittel ist die Erfahrung, wenn sie bei dem Versuche selbst stehen bleibt. Denn wird sie auf Anderes ausgedehnt, was für ähnlich gehalten wird, so wird sie ein trügerisches Ding, sobald diese Ausdehnung nicht richtig und ordentlich geschieht. (Francis Bacon, Neues Organon)

Die epidemiologisch begründeten Einwände Dr. Kuhns, warum die Ergebnisse der BGN-Erhebung, bezogen auf das Lungencarcinom bei Kellnern, keinesfalls aussagekräftig seien, sind bei einer systemorientierten Herangehensweise, wie Sie sahen, größtenteils von vornherein gegenstandslos. Auf den von ihm vorgebrachten „Healthy-Worker-Effect“ will ich aber doch noch einmal näher eingehen. 

Der Healthy-Worker-Effect bezeichnet – ich zitiere der Einfachheit halber Wikipedia – „einen statistischen Effekt in epidemiologischen Kohortenstudien, der einen besseren Gesundheitsstatus von Beschäftigten als dem der Gesamtbevölkerung aufzeigt. Daher wird die arbeitende Bevölkerung statistisch oft als gesünder ausgewiesen. Dies ist dadurch zu erklären, dass innerhalb einer Kohorte Berufstätige einen gewissen Gesundheitszustand aufweisen müssen, um ihre Arbeit ausführen zu können, während in der Gesamtbevölkerung unter anderem auch diejenigen Personen enthalten sind, die krankheitsbedingt arbeitsunfähig sind.“

Dies zur Einführung in die Problematik. Dr Kuhn erwähnte sie, bezogen auf die Kellner, zunächst in folgendem Zusammenhang: 

Ab der Altersgruppe 20-29 ist jede höhere Altersgruppe schwächer besetzt als die vorherige. Bei den Kellnern gibt es also massive Abgänge aus dem Beruf. Dass dies keinen Einfluss auf die Lungenkrebsraten hat, d. h. dass die Abgänge unabhängig vom Lungenkrebsrisiko sind, kann nicht einfach unterstellt werden. Möglicherweise bleiben nur die gesünderen Kellner im Beruf und es wird hier ein massiver healthy worker effect ignoriert.

Im Vergleich nicht zur Gesamtbevölkerung, sondern zu anderen Berufsgruppen fällt der Kellnerberuf hingegen nur auf durch einen besonders hohen Anteil an unter 30-Jährigen – auch in anderen Berufsgruppen ist jede Altersgruppe jedenfalls ab 40 schwächer als die vorhergehende vertreten (siehe Abbildung) – was wohl auf die Beliebtheit dieses Berufs als Nebenbeschäftigung für Studenten zurückzuführen sein wird. Die Fluktuation innerhalb der Betriebe ist groß, die Kellner bleiben aber in der Regel in der Gastronomie. 

4.1 Abb 1

Aber das heißt natürlich nicht, dass ein Healthy-Worker-Effect im Kellnerbereich nicht genauso eine Rolle spielt wie in anderen Berufen.

Dr. Kuhn brachte dagegen folgende Einwände vor: 

In die Annalen der kreativen Epidemiologie eingehen könnte auch seine (Grieshabers)Definition des healthy worker effects: “Der ‘healthy-worker-effect’ bewirkt zudem, dass bei den dadurch nicht erfassten Personen die notwendigen Expositionsbedingungen gar nicht erreicht werden.” Zu deutsch: Der healthy worker effect hält die Leute gesund. Der Begriff meint aber etwas ganz anderes, nämlich dass aus Beschäftigtenkollektiven im Laufe der Zeit die gesundheitlich Belasteten ausscheiden und nur die Gesünderen übrigbleiben, so dass ein Selektionseffekt über Expositionswirkungen hinwegtäuscht.

Wenn ich Dr. Kuhn hier richtig verstehe, soll das allgemein bekannte und einschlägigen „Healthy-Worker-Effect“-Beschreibungen zugrunde liegende Phänomen hier also nicht gemeint sein, von dem ich ausgegangen war: dass Arbeitnehmer wegen Krankheit oder Unfall ihre Arbeit aufgeben müssen und/oder längere Zeit oder dauerhaft keine neue Arbeit mehr finden oder gar nicht mehr arbeitsfähig sind. Dies ist nämlich völlig unabhängig von einer beruflichen Exposition, und es führt dazu, dass „Nicht-Berufstätige“ durchschnittlich häufiger und schwerer krank sind als Berufstätige gleichen Alters, was einen Vergleich zwischen der Allgemeinbevölkerung und einer Berufsgruppe in der Tat erschwert. Vielmehr meint er, wenn er von einem Healthy-Worker-Effect spricht, offenbar speziell das Ausscheiden von durch eine berufliche Exposition gesundheitlich Belasteter aus speziell dem Beruf, in welchem die Exposition vorliegt. 

Eine solche unorthodoxe Definition konnte ich natürlich nicht vorausahnen. Die von mir getroffene Feststellung, dass unter Kellnern, wenn die Passivrauchexposition ursächlich Lungencarcinome auslösen würde, die postulierte Dosis, die für ein Berufsleben zusammenkommen muss, um eine höhere Krankheitsgefährdung durch die Exposition auszulösen, gar nicht erreicht würde, bezog sich natürlich darauf, dass die Masse der Berufsaussteiger aus jenem Beruf bereits in den jüngeren Altersgruppen zu finden ist. Ein früher Berufswechsel in einen anderen, subjektiv als angenehmer oder gesünder empfundenen Beruf schützt nicht davor, später einmal wegen eingeschränkter Leistungsfähigkeit oder Arbeitsunfähigkeit aus dem Berufsleben ausgemustert zu werden, die mit der vorübergehenden bis nur kurzfristigen Passivrauchexposition im früheren Kellnerberuf dann aber gar nichts zu tun hat. Auch dann nicht, wenn der Kellnerberuf deshalb so rasch aufgegeben wurde, weil der Passivrauch als unangenehm empfunden wurde oder weil gesundheitliche Beeinträchtigungen erfolgten oder befürchtet wurden. 

Ich gehe gerne auch noch auf den eingeschränkten Kreis von Betroffenen ein, von dem bei Dr. Kuhn die Rede zu sein scheint. Allerdings ist es mir schleierhaft, welche Bedeutung dieser Fall bei Lungencarcinom-Erkrankung haben soll. Welche Art von Vorboten hat diese Krankheit eigentlich, die zu einem vorzeitigen Ausscheiden aus dem Berufsleben führen würden? Auch in vielen Jahrzehnten in der Arbeitsmedizin sind mir für das Lungencarcinom noch keine begegnet. Bei einer Latenzzeit von vierzig bis fünfzig Jahren ohne ernsthafte gesundheitliche Belastungen bis meist kurz vor Diagnosestellung könnte diese Art von Effekt nur selten vor Eintritt in den Ruhestand erfolgen, und da die Lebenserwartung ab Diagnosestellung meist nur noch in Monaten zu zählen ist, fällt ein solcher Effekt auch in der Minderheit der Fälle statistisch kaum ins Gewicht, in der die Krankheit vor dem Ruhestandsalter auftritt. 

Zudem sind es, wie erwähnt, gerade die jüngeren Altersgruppen, von denen ein recht großer Teil noch vor dem Alter von dreißig den Kellnerberuf aufgibt, während die Differenz zwischen der Krankheitshäufigkeit bei Berufstätigen und nicht Berufstätigen (um die es beim „Healthy-Worker-Effect“ eigentlich geht) in den höheren Altersgruppen immer stärker ansteigt. Ohne konkrete Indizien, die diese These erhärten, scheint es mir wenig plausibel, dass ausgerechnet Mitt- und Endzwanziger massenhaft aus dem Arbeitsmarkt herausgefallen sein sollen, weil der Kellnerberuf sie zu Kandidaten für eine spätere Lungencarcinom-Erkrankung gemacht habe. Ich wäre Dr. Kuhn aufrichtig dankbar, wenn er mir erläutern würde, wie er sich einen solchen Vorgang, also eine Verfälschung durch den Faktor „Healthy-Worker-Effect“ im Falle des Lungencarcinoms, denn konkret vorstellt. Meine Phantasie scheint einfach nicht auszureichen, um seinen Gedankengang zu konkretisieren. 

Die These, die meisten Fälle von Lungencarcinomen unter Kellnern beträfen nicht aktive, sondern frühere Kellner, die noch im Erwerbsalter, aber aus dem Beruf ausgeschieden seien, ist natürlich praktisch, wenn Berufsgruppen mit unpassend niedriges Lungencarcinomrisiko für immer vergleichenden Betrachtungen entzogen werden sollen und damit eine nähere Prüfung der BGN-Ergebnisse, etwa wie von mir vorgeschlagen durch eine Totalerhebung, möglichst verhindert werden muss. Auch eine Berufserfassung im Krebsregister wäre dann nicht mehr sinnvoll. Einen solchen Healthy-Worker-Effect zu unterstellen, obwohl er in der Realität kaum denkbar ist, würde dem Erhalt der wirklichkeitsverfälschenden imaginären epidemiologisch-statistischen Ergebnisse sehr entgegenkommen. Vielleicht können Dr. Kuhn und ich uns abschließend aber doch darauf einigen, dass es beim Lungencarcinom einen Healthy-Worker-Effect, der die Ergebnisse nennenswert verzerren könnte, weder bei den Kellnern noch in einem anderen Beruf gibt.

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