Teil 2: Nicht um jeden Preis

Über die Verhältnismäßigkeit der Mittel bei der Raucherentwöhnung

Rauchverzicht hat keinen Wert aus sich selbst heraus. Längeres Leben und bessere Gesundheit sind das eigentliche Ziel, das mit dem Mittel des Rauchverzichts verfolgt werden sollte. Wenn begründete Zweifel daran bestehen, dass das übergeordnete Ziel mit diesem Mittel erreicht werden kann, ist es sinnloser Aktionismus, einem Patienten dieses Mittel aufdrängen zu wollen.

Dass es ein ungewohnter Gedanke ist, auch nur in Teilen an der segensreichen Wirkung des Rauchverzichts zu zweifeln, verstehe ich natürlich schon. Aber halten Sie es wirklich für ausgeschlossen, dass meine einleitenden Sätze jedenfalls für manche Raucher zutreffend sein könnten? Würden Sie, nur als Beispiel, auch einem Todkranken, der nur noch wenige Wochen zu leben hat, unbedingt das Rauchen vor seinem Tod noch abgewöhnen wollen? Wenn ja oder falls Sie schon auf den einleitenden Absatz spontan mit Schnappatmung reagiert haben, empfehle ich aus gesundheitlichen Gründen, an dieser Stelle die Lektüre zu beenden. Denn natürlich habe ich mit dem Teil angefangen, über den man sich am leichtesten einig werden kann.

Auf diesen konsensfähigen Teil will ich mich im Folgenden berufen, wenn ich näher ausführe, warum ich der stetigen Steigerung des Drucks auf Raucher, unbedingt zu Nichtrauchern zu werden, höchst skeptisch gegenüberstehe, die in den letzten Jahren unter Federführung der WHO stattgefunden hat. Das hat mehrere Gründe, und keiner davon lautet: „Alles, was über die Gesundheitsgefahren des Rauchens verbreitet wird, ist glatt gelogen.“ Im Wesentlichen habe ich zu kritisieren, dass jenen Gesundheitsgefahren leichtfertig neue, zusätzliche Gesundheitsgefahren hinzugefügt werden:

  • Für aufhörwillige Raucher, wenn gesundheitsgefährdende Raucherentwöhnungsmethoden (etwa durch Medikamente wie Champix propagiert werden,
  • für die Minderheit unter jenen, bei denen der Rauchstopp gelingt, wenn niemand der Frage nachgeht, ob die neu gewonnenen Ex-Raucher – oder bestimmte Gruppen unter ihnen – tatsächlich gesünder sind als Raucher oder lediglich anders und vielleicht sogar schwerwiegender krank werden,
  • für die verbliebenen Raucher, wenn niemand untersucht, welchen gesundheitlichen Einfluss der permanent spürbare und immer weiter zunehmende Druck auf ihre Gesundheit hat.

Der letzte Punkt ist mit besonders heiklen ethischen Problemen behaftet. Sollte sich nämlich herausstellen, dass die massiven Ausgrenzungs-, Beschämungs- und Bedrohungskampagnen einen negativen Einfluss auf deren Gesundheit haben und sie als Folge der Kampagnen noch häufiger krank werden und noch früher sterben, wäre eine Debatte zwingend erforderlich, ob ein Gesundheitsrisiko, das vorzeitigen Tod verursachen kann, wirklich bekämpft werden darf, indem man einen noch erheblich vorzeitigeren Tod eines Teils der Zielgruppe wissentlich verursacht und damit unter Umständen sogar, entsprechenden Zynismus vorausgesetzt, eine raschere „Problemlösung“ zu erreichen hofft. Denn wenn „Gesundheit“ nur noch durch Zahlen in einer Statistik gemessen wird, ergäbe es in einer verdrehten Logik durchaus einen Sinn, Raucher schneller „wegsterben“ zu lassen, um sich anschließend an einer als Folge dessen vermuteten rasch steigenden Lebenserwartung erfreuen zu können.

Dass von denen, die das Rauchen bekämpfen, niemand Interesse daran hat, im derzeitigen Stadium der gesundheitspolitischen Debatte solche ethisch heiklen Fragestellungen versehentlich aufzuwerfen, leuchtet ein, und ihr Blickwinkel dominiert die gesundheitspolitische Debatte so vollständig, dass es für eine wissenschaftliche Institution schier unmöglich wäre, ihnen gegen deren Willen auf den Grund zu gehen. Man kann also einstweilen nur darauf hoffen, dass Antworten sich eines Tages als versehentlich erzeugtes Nebenprodukt anderer Untersuchungen ergeben. Indizien deuten aber schon jetzt darauf hin, dass die gesundheitspolitische Bilanz des Kampfs gegen das Rauchen längst nicht so positiv ausfällt, wie man das uns gerne weismachen möchte.

Zu denken gibt in diesem Zusammenhang auch eine australische Studie, über die im Jahre 2013 in den Medien kolportiert wurde, sie habe ergeben, dass Rauchen sogar noch viel tödlicher sei als bislang angenommen: Nicht 50 Prozent, wie bisher angenommen, sondern sogar zwei Drittel aller Raucher sollen es nach dieser Studie sein, die am Rauchen sterben. Die Studie selbst scheint allerdings aus welchen Gründen auch immer bis heute nicht publiziert worden zu sein, deshalb sind jene Aussagen über ihren Inhalt natürlich nur mit großer Vorsicht zu bewerten. Bekannt ist immerhin, dass sie Bestandteil einer großen Erhebung ist, der 45-and-up-Studie zur Untersuchung der betreffenden Altersgruppe, und deren Teilnehmer wurden ab 2006 rekrutiert.

Australien aber hat in den Jahren ab ca. 2005 den Druck auf Raucher ganz massiv und stärker als die meisten Länder auf der Welt erhöht. Neben den auch hierzulande bekannten Rauchverboten, etwa in der Gastronomie, gibt es dort in einzelnen Bundesstaaten auch:

  • Rauchverbote im Freien (Strände, Parks, Einkaufsstraßen)
  • Rauchverbote in Mehrfamilienhäusern
  • Rauchverbote in Außenbereichen der Gastronomie
  • Rauchverbote im eigenen Auto
  • Rauchverbote in Eingangsbereichen von Gebäuden bzw. in einer Zone von einigen Metern um Gebäude herum

Seit 2006 gibt es in Australien daneben auch Schockbilder auf Zigarettenschachteln. Auch das „Plain Packaging“, eine „neutrale“ Zigarettenschachtel, gesetzlich vorgeschrieben seit 2012, ist keineswegs wirklich so „plain“, wie behauptet wird: Als einziges gestalterisches Merkmal – also: einzig zugelassenes und gleichzeitig gesetzlich zwingend vorgeschriebenes Gestaltungsmittel – enthält sie jene Schockbilder.

Nicht auszuschließen ist deshalb, dass die beschriebenen Studienergebnisse in Australien – falls sie den Tatsachen entsprechen sollten – in Wirklichkeit gar nicht bislang unerkannte Folgen des Rauchens, sondern vor allem die zusätzlich aufgetretenen Folgen der dortigen Raucherverfolgung aufgedeckt haben, mit der die Gesundheitsrisiken für die Raucher, die ungeachtet der Drohungen, Beschämungen und Bemühungen um ihre möglichst umfassende soziale Isolation weiter Raucher geblieben sind, sich noch dramatisch verschärft haben. Da alle drei Faktoren nachweislich einen negativen Einfluss auf die Gesundheit haben, ist dies auch kein weit hergeholter Gedanke.

Der Bevölkerungsanteil der Raucher, das wissen wir alle, ist seit Jahrzehnten rückläufig. Weniger bekannt ist erstens, dass der größte Teil dieses Rückgangs zwischen den sechziger und den achtziger Jahren stattgefunden hat, während von den neunziger Jahren bis heute nur noch recht geringfügige Schwankungen zu beobachten waren, und zweitens, dass er hauptsächlich bei Männern stattfand, während der Bevölkerungsanteil der Raucherinnen sich im selben Zeitraum nur um ganz wenige Prozentpunkte verändert hat.

Raucher im Trend

 

Von schlichteren Gemütern wird der Umstand, dass ein so großer Teil der Raucher beharrlich weiterraucht, gerne mit den Schlagworten erklärt, die bereits jeder Fünftklässler in der Schule lernt: Raucher seien in jungen Jahren durch die Werbung verführt, dadurch süchtig geworden und nun seien sie – gegen ihren Willen – nicht mehr in der Lage, das Rauchen aufzuhören. Woher die um die 19 Millionen Ex-Raucher in Deutschland – immerhin ca. ein Viertel der Gesamtbevölkerung – dann eigentlich gekommen sind, diese Frage bleibt dabei unbeantwortet.

Insgeheim wissen alle Wissenschaftler, dass es ganz so einfach auch wieder nicht ist, wie es die Erklärung mit der sogenannten Sucht suggeriert. Warum Raucher rauchen, ist eine Frage, die die Wissenschaft durchaus beschäftigt, und dabei wurden in den letzten Jahren auch interessante Erkenntnisse gewonnen. So wurde etwa in den letzten Jahren festgestellt, dass die unterschiedlichen Arten von Nikotinrezeptoren im Gehirn, die das Rauchverhalten des Einzelnen steuern, genetisch bedingt sind. Hoch signifikant war dabei nachweisbar, dass diese unterschiedliche genetische Veranlagung auch dafür verantwortlich war, wie viele Zigaretten von einem Raucher durchschnittlich am Tag geraucht wurden. Dieses Ergebnis war aus der Zusammenarbeit eines internationalen Forschungskonsortiums unter Leitung der Oxford University zustande gekommen, an dem auch die Universität Greifswald beteiligt war. Vor dem zu befürchtenden Autodafé fanatischer Rauchgegner rettete diese Erkenntnis wohl ihre streng orthodoxe Kommentierung, die sich auf Überlegungen konzentrierte, diese unterschiedlichen Nikotinrezeptoren pharmakologisch zu blockieren oder sogar Agonisten mit derselben Wirkung auf die Rezeptoren wie Tabakrauch zu entwickeln.

Dass Tabakrauch tatsächlich für einen Teil der Raucher so erheblichen positiven Einfluss auf das Wohlbefinden hat, dass nach einem Rauchstopp für sie kein Gewinn, sondern ein Verlust von Lebensqualität zu erwarten ist, ist eine von Wissenschaft und Medien hartnäckig unbeachtete Erkenntnis, die aus dieser Studie gewonnen werden kann. Auch die Bemühungen, gentechnisch veränderte Tabakpflanzen ohne Nikotin herzustellen, um die verhaltenstherapeutische Entwöhnung voranzutreiben, werden bei dieser genetischen Ausgangslage wenig bewirken. Nicht zuletzt sind solche Ansätze blanker Unsinn, da die gesundheitlichen Risiken beim Rauchen durch das Inhalieren von Verbrennungsrauch entstehen und damit auch durch nikotinfreien Tabak und sogar dann entstehen würden, wenn man Kräutertee rauchen würde.

Noch bedenklicher sind die im Entwicklungsstadium befindlichen Impfungen gegen „Nikotinsucht“, bei denen über Antikörperbildung das zugeführte Nikotin gebunden werden soll, um nicht die Blut-Hirn-Schranke zu passieren. In einer von der Britischen Arzneimittelzulassungsbehörde (MHRA) mitfinanzierten Studie wurden zwar psychische Nebenwirkungen jener Impfung untersucht, jedoch nicht bezüglich ihrer physischen Folgewirkungen, wie Bewusstlosigkeit, Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Muskelkrämpfe und Spastiken, Sehstörungen, ganz zu schweigen von daraus entstehenden Unfällen und Verletzungen.

Dass es keineswegs so ist, dass Zigaretten auf alle Raucher dieselbe Wirkung haben, lässt noch andere Rückschlüsse und Spekulationen zu. Es könnte zum Beispiel erklären, warum der Bevölkerungsanteil der männlichen Raucher ab den sechziger Jahren so rasch zurückging, obwohl zu jener Zeit noch nahezu überall geraucht werden durfte und es keinerlei Druckmittel gab außer eben den Warnungen, Rauchen schade der Gesundheit. Es könnte daneben auch einen Erklärungsansatz dafür bieten, warum manche Leute Zigaretten ausprobieren, sie scheußlich finden und daraufhin Nichtraucher bleiben, während andere Raucher werden und wieder andere sich in Gesellschaft ab und zu eine Zigarette schnorren, obwohl sie im Alltag sonst nicht rauchen.

Die letztere Gruppe der – ganz offensichtlich nicht süchtigen – Gelegenheitsraucher weist auf einen weiteren Faktor hin, den ich wenigstens am Rande erwähnen möchte: Rauchen ist mehr als nur die reine Nikotinaufnahme. Es enthält unzählige tief in unserer Alltagskultur verankerte soziale Codes, etwa die Gelegenheit zum Flirt (indem man z. B. um Feuer bittet), die Möglichkeit, eine Arbeitspause zu begründen, und so weiter. Es kann auch tief im Selbstbild verwurzelt sein. Wäre es anders, dann wären Nikotinpflaster und -kaugummis die erfolgversprechendsten Mittel beim Rauchstopp, aber E-Zigaretten mit nikotinfreien Liquids, die von verblüffend vielen ehemaligen Rauchern als völlig ausreichender Ersatz für die Zigarette empfunden werden, blieben Ladenhüter. Dieser Faktor, dass also Rauchen nicht mit Nikotinaufnahme gleichgesetzt werden kann, macht natürlich alles noch komplizierter. An dieser Stelle möchte ich aber bei der Wirkung des Nikotins bleiben, die ja als solche nicht angezweifelt werden kann, auch wenn sie nur bei einem Teil der Raucher die Hauptrolle zu spielen scheint.

Die stimulierenden Effekte des Nikotins lösen im Gehirn bekanntermaßen eine Dopamin- und Serotoninausschüttung aus mit Wirkung auf das kreative Denken, die Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit, die Steigerung des Wohlbefindens. Das wird heutzutage nicht mehr gerne gehört und deshalb von manchen Tabakbekämpfern als Ausgeburt der Phantasie süchtiger Raucher abgetan, allerdings können diese Leute dann wieder nicht erklären, warum die nachweisbare Reaktion der Nikotinrezeptoren auf das Nikotin eine solche – damit natürlich auch zu erwartende – Wirkung denn nicht mit sich bringen soll. Dass diese stimulierende Wirkung nicht bei jedem Raucher in derselben Intensität auftritt, ist aber eine naheliegende Schlussfolgerung, wenn die Rezeptoren bei verschiedenen Menschen auf das Nikotin unterschiedlich reagieren. Dies brachte die Forscher dazu, über andere Methoden der Raucherentwöhnung zu diskutieren. Leider wurde dabei die Frage ganz unter den Tisch fallen gelassen, ob dann auch eine Raucherentwöhnung unterschiedliche und möglicherweise auch negative Folgen haben könnte. Das scheint mir eine bedenkliche Unterlassung zu sein.

Der Kampfbegriff von der Nikotinsucht, der ein krankhaftes Verhalten unterstellt, das geheilt werden könne und müsse, um die Gesundheit der daran Erkrankten zu schützen, geht am Sachverhalt meinem Eindruck nach weitgehend vorbei, wenn eine genetische Ausgangslage vorliegt, die den Raucher vom Rauchen mental profitieren lässt. Aus seiner (unbewussten) Sicht verliert er jetzt, im Moment, mehr, als er durch einen möglicherweise zu erwartenden Gewinn von Lebensjahren irgendwann einmal viel später gewinnen würde. Das ist nicht dasselbe wie eine Sucht, auch wenn jener Raucher dies einem Außenstehenden natürlich nicht nachvollziehbar erklären kann, falls er selbst – etwa angesichts des steigenden sozialen Drucks – den erklärten Wunsch hat, Nichtraucher zu werden. Mit Aufbietung aller Willenskraft kann es auch in solchen Fällen einen erfolgreichen Rauchstopp geben. Die Frage ist, welchen Preis er dann kostet. Dass ein genetisch vorgeprägtes Verlangen das Risiko eines Ausweichens auf Ersatzstoffe zum verweigerten Genusserleben enthält, kann man nämlich getrost voraussetzen.

Dass Ex-Raucher vermehrt zu Süßem als Ersatz zur Zigarette greifen und in der Regel an Gewicht zulegen, ist schon bekannt, seit es Ex-Raucher gibt; es verschlechtert die Gesundheitsbilanz eines Rauchstopps, auch wenn dieser Effekt von einschlägigen Organisationen gerne heruntergespielt wird. Noch bedenklicher kann es aber werden, wenn Ersatzstoffe für den „Doping“-Effekt des Rauchens gesucht werden, also Mittel, die das kreative Denken, die Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit in vergleichbarer Weise stimulieren.

Realistisch betrachtet, ist es – ob Raucher oder Nichtraucher – schon lange schwer geworden, ohne solche Hilfsmittel der heute üblichen Arbeitswelt neurologisch gewachsen zu sein; das ist an der Entwicklung der Erkrankungsstatistiken deutlich ablesbar. Es gibt im Moment weder den gesundheitspolitischen Willen noch, gäbe es ihn, gangbare Wege mit Sofortwirkung, um etwas daran zu ändern. Solange sich daran aber nichts ändert, werden die Beschäftigten Mittel und Wege suchen und finden, um sich mittels der einen oder anderen Form von „Doping“ die nötige Leistungsfähigkeit zu verschaffen. Wenn Zigaretten angesichts des wachsenden Drucks, nicht zu rauchen, nicht mehr in Frage kommen, sind das dann eben andere Mittel.

Vermutlich war es gerade der Stress der modernen Zeiten, der den Siegeszug der Zigarette einläutete. Ich rede hier von den modernen Zeiten vor hundert Jahren, als der Siegeszug z.B. von Industriearbeit, Elektrifizierung, Straßenbahn, Automobil und Telefon die zuvor gewohnten Lebensrhythmen dramatisch veränderte. Schon damals nämlich wurde das atemberaubende Tempo der Veränderungen nicht zuletzt von Medizinern beklagt und für krankmachend erklärt. Just in dieser Zeit, in den Jahren vor dem Ersten Weltkrieg, begann sich auch die Zigarette zu verbreiten und ihrer großen Schwester, der Zigarre, Konkurrenz zu machen. Anders als für letztere oder ihren gemeinsamen Urahn, die Tabakspfeife, benötigte man nicht viel Zeit und Muße, um sich ihrem Genuss hinzugeben. Fünf Minuten Pause, die sprichwörtliche Zigarettenpause, war alles, was man nötig hatte. Aber auch die Langeweile von Wartezeiten ließ sich mit ihr bekämpfen, und sie linderte Ängste und Nervosität – alles Eigenschaften, mit denen sie sich dann, als der Krieg ausbrach, auch in den Schützengräben bewährte. Als der Erste Weltkrieg zu Ende war, kamen die überlebenden Soldaten aller beteiligten Länder zum großen Teil als Zigarettenraucher nach Hause.

Um den Stress von damals kann man die Menschen vor hundert Jahren rückblickend fast beneiden. Diese fünf Minuten Pause für eine Zigarette werden heute, da Raucher fast überall zum Rauchen das Büro oder die Werkstatt verlassen und dabei zum Teil weite Wege zurücklegen müssen, zum Gegenstand des Neides von Nichtrauchern, die glauben, Raucher bekämen auf diese Weise mehr Pausen als sie selbst. Auch von „Experten“ werden die Rauchpausen akribisch zusammengezählt, um den Rauchern ihre „Unproduktivität“ zu beweisen. Schon dies wirft ein bezeichnendes Licht auf die Kurzatmigkeit, mit der heutige Arbeitstage getaktet sind, und ebenso auf ein rein mechanisches Verständnis von Arbeit, das von blankem Unverständnis für den Wert etwa kreativer oder kommunikativer Leistungen zeugt, die sich in ein auf diese Weise messbares Schema beim besten Willen nicht pressen lassen. Nach einem solchen Verständnis von Arbeit leistet derjenige am meisten, der am längsten am Arbeitsplatz anwesend ist. Dieses Denken ist nicht neu, aber eine Pro-forma-Anwesenheit reicht inzwischen meistens auch nicht mehr aus. Jemandem, der lange am Arbeitsplatz anwesend ist, kann man diesen verlängerten Arbeitstag ja auch so mit Aufgaben füllen, dass er jede Minute davon voll konzentriert ans Werk gehen muss.

Man könnte unser Zeitalter das „Nervenzeitalter“ nennen: Wer am meisten psychischen Druck aushält, der ist ein Gewinner – jedenfalls so lange, bis ihn der Burn-out doch erwischt. Reste der Erinnerung an das „Muskelzeitalter“, als körperliche Kraft noch entscheidend war, bringen die Hochleistungssportler mit. Aber weil auch hier genau derselbe Optimierungswahn wie im Berufsleben nach immer neuen Rekorden verlangt, die aus eigener Kraft der Athleten beim besten Willen nicht mehr zu leisten sind, wird auch hier die Grenzüberschreitung mit pharmakologischen Mitteln zu erreichen versucht. Der Kampf gegen Doping im Sport ist nahezu aussichtslos, solange das Erreichen des eigentlich Unmöglichen viel Geld und viel Ehre verspricht. Im Arbeitsleben wiederum sind die Anreize vergleichbar, sich ständig über seine Belastungsgrenze hinaus zu verausgaben. Anders als im Sport geht es dabei aber in der Regel nicht um eine körperliche Belastung, sondern um eine Entgrenzung: einen so umfassenden Zugriff des Arbeitgebers auf das Leben, das seine Mitarbeiter führen – nicht nur durch Überstunden, sondern auch durch ständige Erreichbarkeit über das Handy –, dass es für sie keinen Feierabend mehr gibt, wie man ihn früher kannte. Das hält natürlich niemand auf die Dauer aus, wenn er auf seine eigenen, normalen und naturgegebenen Kräfte angewiesen ist.

Je größer ein Unternehmen ist, desto mehr wird im Namen der Prävention zwar bereits getan, das nach allgemeiner Meinung und ganz besonders in den Augen der Gesundheitsexperten eigentlich geeignet sein müsste, um die Mitarbeiter trotz dieser neuen Zusatzbelastungen gesund zu erhalten. Da fällt es aber natürlich besonders auf, wie stark speziell die Krankheitstage in Folge von psychischen Erkrankungen ausgerechnet in den letzten Jahren in die Höhe geschnellt sind.

Leider sieht die betriebliche Gesundheitsförderung häufig so aus, dass ein Unternehmen seine Angestellten zusätzlich zur Arbeitszeit auch noch in den Pausenzeiten oder in ihrer Freizeit zur „freiwilligen“ Teilnahme an sportlichen Übungen nötigt und ihnen „ungesunde“ Gewohnheiten wie zum Beispiel das Rauchen durch Zuckerbrot (Belohnung fürs Nichtrauchen) und/oder Peitsche (Repressalien gegen rauchende Mitarbeiter) auszutreiben versucht. Das Engagement mag noch so gut gemeint sein, die Entgrenzung der Arbeitswelt und die damit verbundene Belastung der Mitarbeiter verringert das natürlich keineswegs, sondern treibt sie im Gegenteil noch auf die Spitze.

Die WHO fühlt sich scheinbar nicht dazu berufen, die Auswüchse der modernen Arbeitswelt anzuprangern, geschweige denn, dass sie in diesem Fall den sprichwörtlichen Kampf „David gegen Goliath“, wie sie ihn ja angeblich so tapfer gegen die Tabakindustrie führt, aufnehmen wollen würde. Im Gegenteil, dort, wo der Arbeitgeber unter Berufung auf die Gesundheit immer weitreichendere Attacken auf die letzten verbliebenen privaten Nischen seiner Mitarbeiter unternimmt, findet das ihren ausdrücklichen Beifall. Den Rest nimmt sie nicht zur Kenntnis, jedenfalls einstweilen noch. Sollten die Erkrankungszahlen bei psychischen Krankheiten im selben Tempo noch einige Jahre weiter hochschnellen, wird sie es aber auf Dauer nicht ignorieren können.

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