Doktor Bonettis Stunde der Wahrheit

Eine Charakteristik unserer schnelllebigen Zeit besteht darin, dass die Sensationen von gestern oder vorgestern heute längst vergessen sind. Problematisch daran ist, dass dies dazu führt, dass die abenteuerlichsten Fehlprognosen verbreitet werden können und vom großen Publikum geglaubt werden, ohne dass es überhaupt noch registriert wird, wenn sie nicht eintreffen. Denn um die Prognosen von vorgestern an der Realität zu messen, müsste man sich heute noch an sie erinnern.

Gut also, dass mein Gastautor Bernd Palmer gar nicht daran denkt, die schweizerische Version des Märchens vom Herzinfarktwunder auf sich beruhen zu lassen. Schon im September 2013 durfte ich seinen offenen Brief an die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie in meinem Blog veröffentlichen – ein Brief, auf den Herr Palmer selbstverständlich nie eine Antwort erhalten hat. Es ist mir eine Ehre, nunmehr auch seinen offenen Brief an einen der Autoren einer dieser „Herzinfarktwunder“-Studien, in diesem Fall den Schweizer Kanton Graubünden betreffend, zu veröffentlichen und ihm damit vielleicht etwas mehr öffentliche Aufmerksamkeit und am liebsten auch eine Antwort zu verschaffen. Für Dr. Bonetti wäre es nämlich eigentlich ein Gebot der wissenschaftlichen Integrität, sich dieser Kritik zu stellen.

Es sei meinem Schweizer Kollegen deshalb in Erinnerung gerufen: Das wissentliche Aufrechterhalten falscher Wissenschaftsaussagen verhindert bzw. verzögert die Suche nach den wirklichen Ursachen von Krankheiten und verursacht damit vermeidbares Leiden und vermeidbare Todesfälle. Es ist an der Zeit, dass sich die in die Machenschaften der WHO-Tobacco Free Initiative verstrickten Wissenschaftler endlich wieder ihrer Verantwortung gegenüber den Menschen besinnen, die ihnen ihr Leben und ihre Gesundheit anvertraut haben – und zwar gerade dann, wenn sie einmal ehrlich daran geglaubt haben sollten, das Richtige zu tun.

8. Juni 2016

Sehr geehrter Herr Doktor Bonetti,

Sie sind Mitautor der Studien mit dem Titel

Reduced incidence of acute myocardial  infarction in the first year after implementation of a public smoking ban in Graubuenden, Switzerland

und

Incidence of acute myocardial infarction after implementation of a public smoking ban in Graubünden, Switzerland: Two year follow-up

Die Studien sind weitgehend identisch und unterscheiden sich im Wesentlichen durch eine nachträgliche Ergänzung. Sie fanden in der Schweizer Presse ein breites Echo, umso mehr als damals die eidgenössischen Abstimmung über ein allgemeines Rauchverbot in «öffentlichen» Räumen bevorstand. Die Schlagzeile in der NZZ vom 8.1.2010 war eindeutig:

Studie aus Graubünden zeigt signifikanten Rückgang

Weniger Herzinfarkte seit dem Rauchverbot

In der Zusammenfassung der Studien ist zu lesen:

„In summary, the results of the present analysis further support the assumption that the implementation of a public smoking ban itself was the leading cause for the decrease in the number of patients with AMI observed after adoption of smoke-free legislation in Graubünden.“

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Die Abbildung oben (Figure 1 der Studie) stellt das grafisch dar.

Abgesehen davon, dass aus nur drei Messpunkten einer Serie keine statistische Signifikanz abgeleitet werden kann, wird in der Diskussion der Studie auf mehrere Mängel hingewiesen, die die Eindeutigkeit der Schlussfolgerung und insbesondere den ursächlichen Zusammenhang in Zweifel ziehen.

Our analysis has some limitations. First of all, it must be emphasized that our observational results do not allow the inference of a causal relationship between the implementation of a smoking ban and the reduction of AMI incidence observed thereafter.

Die Schlussfolgerung müsste also lauten: Ein direkter ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Rauchverbot und der Anzahl der Krankheitsfälle ist nicht erkennbar.

The mechanisms by which secondhand smoke may increase the risk of acute coronary syndromes are thought to include platelet activation …

Das Kantonsspital Graubünden veröffentlicht detaillierte jährliche Statistiken zu seinen Aktivitäten. Diese Zahlen zeigen ein völlig anderes Bild, der angebliche Rückgang gleicht eher einem monotonen Anstieg, ohne Knick im Zusammenhang mit dem Rauchverbot. Weder kurz- noch längerfristig ist eine Reduktion von 20 Prozent oder mehr zu erkennen. Auch ein Vergleich mit anderen Studien ändert nichts an der Tatsache, dass in Graubünden kein Effekt nachweisbar ist.

Moreover, the authors noted that the beneficial effect of smoking bans on AMI incidence grows with time, resulting in an additional decrease in the AMI incidence of 26% with each year of post-ban observation. Consistent with these findings, another recent metaanalysis on the same topic concluded that implementation of smoke-free legislation may lead to a ≈15% drop in AMI incidence during the first year and a continuing exponential decline, reaching ≈36% after three years.

Diese Aussage findet in den Statistiken des Kantonsspitals keine Bestätigung.

Die Zahlen aus anderen Kantonen und gesamtschweizerisch lassen ebenso wenig den Schluss zu, dass das Rauchverbot zum versprochenen Ergebnis geführt hat, ganz im Gegenteil, wenn man denn aus einer zeitlichen Korrelation auf die Ursache schliessen will. Die Sterbezahlen haben zugenommen!

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Die hoffnungsvolle Aussage einer tatsächlichen Reduktion der Herzinfarkte aufgrund eines Rauchverbots in öffentlichen Räumen lässt sich nicht nachvollziehen, da Ihre Studie nach dem ersten Folgejahr abbricht; ein einzelner Messpunkt reicht nicht aus, um eine Tendez nachzuweisen. Die Jahreszahlen des Kantonsspitals Graubünden sprechen eine andere, klarere Sprache. Die Zahlen aus Genf und der Gesamtschweiz ebenfalls.

Sehr geehrter Herr Doktor Bonetti, ich lasse mich gerne korrigieren, sollten Sie eine andere Erklärung für die Diskrepanzen haben. In Erwartung Ihrer Antwort verbleibe ich mit freundlichen Grüssen.

Bernd Palmer

F-01630 Saint Jean de Gonvil

Bernd Palmers Bemühungen waren mir ein Anstoß, vier Jahre nach meinen drei Blogbeiträgen über das angebliche deutsche Herzinfarktwunder (Beitrag 1, Beitrag 2, Beitrag 3) auch einen kurzen Blick auf die Entwicklung hierzulande zu werden.

Ein Suchspiel: Finden Sie in der Entwicklung der Krankenhauseinweisungen wegen akutem Herzinfarkt in Bayern (partielles Rauchverbot ab Januar 2008, ausnahmsloses Rauchverbot ab September 2010) sowie in Baden-Württemberg (partielles Rauchverbot ab August 2007) auch nur einen Hauch von Wunder in den gerahmten Rauchverbots-Jahren? (Oranger Rahmen = Rauchverbot mit Ausnahmen; roter Rahmen: ohne Ausnahmen) 

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7 Antworten zu Doktor Bonettis Stunde der Wahrheit

  1. Ben Palmer schreibt:

    Man könnte fast sagen „wie gerufen“ kommt diese Studie, die das oben Gesagte bestätigt; wenn man von Cherry Picking absieht, gibt es flächendeckend keine Hinweise darauf, dass Rauchverbote irgendwelche gesundheitlichen Auswirkungen haben.
    http://tobaccoanalysis.blogspot.fr/2016/09/helena-miracle-not-so-much-new-study.html

    „We examine the association between county-level smoking-related hospitalization rates and comprehensive smoking bans in 28 states from 2001 to 2008. Differences-in-differences analysis measures changes in hospitalization rates before versus after introducing bans in bars, restaurants, and workplaces, controlling for cigarette taxes, adjusting for local health and provider characteristics. Smoking bans were not associated with acute myocardial infarction or heart failure hospitalizations, but lowered pneumonia hospitalization rates for persons ages 60 to 74 years.“

    „Note that without the county-specific time trends, the authors do find a significant decrease in hospitalizations for heart attacks associated with the implementation of smoking bans.“

    Damit geht die berühmt-berüchtigte Studie von Montana mit fliegenden Fahnen unter. Sie hatte dem Studienautor Glantz viel „Ruhm“ brachte, konnte er doch schlussfolgern, dass die Herzinfarktrate bereits 3 Monate nach dem Rauchverbot um 40% zurückgegangen war. Und das bei einer statistisch signifikanten(!?) Gesamtzahl von weniger als hundert Fällen!

    Dr. Bonetti hatte seine Studie mit vier Verweisen auf Glantz-Studien untermauert, darunter die Montana-Studie.

  2. Pingback: Sackstark! | Rauchverbot: Bündner Wunder debunked

  3. drschnitzler schreibt:

    Zunächst einmal VIELEN DANK wieder einmal für diese Faktensammlung, und das schöne „Suchspiel“!

    Ist schon interessant: da wird bspw. Donald Trump für die beharrliche Leugnung von Fakten bspw. von Oliver Welke („Heute Show“) breit kritisiert. Dieselben Kriterien werden aber der Tabakkontrolle nicht beigemessen.

    _________________________
    Ich hätte – „Off Topic“ – aus rein persönlichem Anlass (absolut widerwillig unabwendbare Bahnfahrt) noch einmal ein paar Gedanken zur „E-Zigarette“, also dem „Dampfen“ von Liquids anzubieten:

    Ich selbst dampfe bislang an Orten, an denen das Rauchen verboten ist.

    Ich halte mich dabei – schon aus purem Eigeninteresse – ohnehin strikt an die Vorgaben des BfR (Bundesamt für Risikobewertung), das Bedenken zu bestimmten Inhaltsstoffen geäußert hat, und dies durch eine selbst hergestellte Mischung von Glycerin (aus der Apotheke; eine in allen lebenden Zellen natürlich enthaltene Substanz, medizinisch bspw. als 10%-ige Lösung intravenös zugelassen) und Schokoladenaroma (aus dem Bäckereifachhandel, üblich bspw. für Schokoladenguss bei Kuchen) auch sichergestellt.

    Das BfR führt hierzu aus: „Das BfR geht davon aus, dass von der E-Zigarette und ihren Liquids gesundheitliche Risiken ausgehen. Ursache dafür können neben Nikotin auch das Verneblungsmittel Propylenglycol, Chemikalienzusätze wie pharmakologische Wirkstoffe sowie verschiedene Duft- und Aromastoffe (z.B. Menthol, Linalool) und Verunreinigungen sein. Es gibt Hinweise aus der Fachliteratur, dass einige Fabrikate von E-Zigaretten auch krebserzeugende Aldehyde freisetzen. Die verschiedenen Substanzen werden in Form von Emissionen über die Dämpfe der E-Zigaretten und den Atem der E-Raucher in die Umgebungsluft abgegeben. Gefahren für Dritte können nach jetzigem Kenntnisstand deswegen nicht ausgeschlossen werden.
    E-Raucher können auch eigene Liquids mischen und dabei auf Konzentrate und vielfältige Zusätze und Substanzen zurückgreifen. In diesen Fällen ist unklar, was genau ein- und ausgeatmet wird. Unbeteiligte können im konkreten Fall nicht einschätzen, ob von den freigesetzten Emissionen gesundheitliche Gefahren ausgehen.
    “ (BfR 2012, „E-Zigaretten können auch zu gesundheitlichen Gefahren für Passivraucher führen“)

    Ausdrücklich wird also die Möglichkeit offengelassen („im konkreten Fall“), dass es harmlose Liquids geben kann, folglich geben darf; der Nachweis sei hier zunächst einmal dahingestellt, wobei ich als unbescholtener Mitbürger – im Sinne der selbst für Raucher geltenden „Unschuldsvermutung“ – durchaus auf meine „Eigenverantwortung“ hinweisen darf. Die Aussage, es sei „unklar, was genau ein- und ausgeatmet wird“, darf nun nicht als „Generalverdacht“ missbraucht werden.

    Nun, genau das trifft für das von mir unter medizinischen Gesichtspunkten selbst zusammengemischte Liquid mit absoluter Sicherheit NICHT zu. Konkret: das Schokoladenaroma aus deutscher Produktion (10%) kann keine relevanten (bspw. krebserregenden) gesundheitlich bedenklichen Stoffe enthalten, da es deutschem Recht unterliegt; für einen Kuchen würden bspw. 2-5 ml zugesetzt und anteilig verzehrt, bspw. 1/10tel. Beim Backen entstehen nun – größenordnungsmäßig – ganz genau dieselben Temperaturen wie beim Verdampfen (beides ca. 200°C), also macht das keinen Unterschied. Das Glycerin steht ohnehin ausserhalb jeden Verdachts (siehe sowohl BfR als auch DKFZ; Siedepunkt 290°C). Im Verlauf einer angenommen 5-stündigen Bahnfahrt und bei praktisch permanentem Dampfen verbrauche ich erfahrungsgemäß ca. 2 ml Liquid, setze also also 0,2 ml / 5 Stunden bzw. PRO STUNDE 0,04 ml Schokoladenaroma frei, verdünnt in Raumluft. Da bedarf es wohl erheblich mehr als reger Fantasie, um daraus eine Gefahrenlage zu konstruieren („Paranoia muss man wollen“): ein einziges Stück Kuchen wäre ja weitaus gefährlicher.

    Bei einem denkbaren „technischen Versagen“ ist hingegen – zunächst einmal aus eigener Erfahrung, bspw. bei einem zu niedrigen Füllstand des Liquids – der „Dampf“ dann aber ähnlich wenig „schmackhaft“, wie ein angebrannter Kuchen; niemand (außer der beim Versuch eingesetzten „Dampf-Maschine“) wird dann wohl weiter dampfen, das ist ja völlig absurd.

    Selbst das DKFZ stellt überdies (höchst vage) lediglich fest: „Möglicherweise könnte auch der Konsum von E-Zigaretten zu Ablagerungen von Nikotin und anderen Substanzen auf Oberflächen führen.“ („Kalter Tabakrauch“, DKFZ 2016)
    Also:
    A) Vorliegend ist – unbeschadet einer gesundheitliche relevanten Menge, siehe Kartoffel etc. – gar kein Nikotin enthalten, der Fall scheidet aus.
    B) Vorliegend sind ausschließlich Inhaltsstoffe vorhanden, die zum menschlichen Verzehr bzw. sogar ausdrücklich als „Arzneimittel“ vorgesehen, geeignet und völlig unbedenklich sind, und somit – jenseits blanker Spekulation und Angstmacherei – gar keine Gesundheitsgefahr, und schon gar nicht für Dritte, darstellen KÖNNEN.

    Daher kann man mir das Dampfen m.E. auch nicht untersagen: allein der Anblick eines „Dampfers“ stellt keine Bedrohung der Mitmenschen dar, genau so wenig wie ein Kopftuch oder eine Rockerjacke.

    Da ich Nikotin weder brauche noch vertrage (einen „Nikotinflush“ bspw. durch das Paffen starker Zigarren habe ich als sehr unangenehm empfunden), kommen Nikotinpflaster, Kautabak (allein der Gedanke stößt mich ab) und andere Ersatzstoffe erst gar nicht in Betracht; soviel im Übrigen zur quasi allen Rauchern nachgesagten „Nikotinsucht“. Ich rauche (paffe) bzw. dampfe ausschließlich zum kalorienfreien Ersatz des „Naschens“, also allein wegen des „Schokoladengeschmacks“ (Kaugummi u.ä. mag ich nicht, und alles andere macht eben dick).

    Nebenbei bin ich als Inhaber der „Fachkunde Ernährungsmedizin“ auch sachkundig, was die fachlich zutreffende Bewertung dieser Inhaltsstoffe angeht; eine öffentliche „Falschaussage“ brächte mich immerhin zumindest potentiell in die Nähe des Haftungsrechts.

    Da aber „mein Körper mir gehört“, können sich Dampfverbote, bspw. der Bundesbahn, allein auf den Gesundheitsschutz Dritter berufen, sonst wären sie wahrhaftig Ausübung von „Willkür“.

    So. Und nun verbietet mir die Bundesbahn per „Hausrecht“, zu Dampfen.

    Spannend. Da besteht ein Grundrecht auf „freie Entfaltung der Persönlichkeit“. Die Bahn ist nicht irgendwer, sondern hat wohl auch einen öffentlichen Auftrag.

    Da müsste doch einmal geprüft werden, ob das Hausrecht – unter so konkreten Umständen und im Einzelfall – höher steht. Ich werde ggf. berichten.

  4. diwini schreibt:

    Hat dies auf diwini's blog rebloggt.

  5. drschnitzler schreibt:

    Schätzen schützt vor groben Fehlern ?!?

    Eine aktuelle „Studie“ [1] fokussiert auf die Mortalität von älteren „wenig-Rauchern“ (< 10 bzw. <1 Zigarette tgl.) und berichtet dabei erstaunlich Schlechtes, s.a. [2].

    In dem Originalartikel werden folgende mittlere Eckdaten für Nichtraucher (als Referenzgruppe) genannt: Alter 71 Jahre, Follow-Up 6,6 Jahre, Mortalität 9%.

    Daraus errechnet sich (grob, linear) eine mittlere Lebenserwartung von ca. 37 Jahren (6,6 Jahre / 9% /2), mithin ein mittleres (!) zu erwartendes Sterbealter von ca. 108 Jahren.

    Das dürfte weit mehr als bloß "ambitioniert" sein.

    In der deutschen amtlichen Statistik [3] wird hingegen für 70-Jährige und 2005 eine durchschnittliche Lebenserwartung von ca. 14,6 Jahren (m 13,25, w 16,03) angegeben, was bezogen auf 6,6 Jahre eine mittlere Mortalität von etwa 19% erwarten ließe; diejenigen Raucher, die weniger als 1 Zigarette täglich (CPD) rauchen, blieben dann aber sogar noch eher unter diesem Erwartungswert (0-1 CPD: 15%; Tabelle 2, All Cause Mortality).

    Sollten sich die Lebensumstände von Nichtrauchern in den USA also nicht grundlegend von denjenigen in Deutschland unterscheiden (wovon diesseits nichts bekannt ist), ist zu fragen, ob die geschilderten Aussagen WIRKLICH so haltbar sein können: verglichen mit Menschen, die offensichtlich eine Lebenserwartung von deutlich über 100 Jahren haben (müssten), verkürzt auch geringfügiges Zigarettenrauchen offensichtlich die Lebenserwartung.

    Anscheinend leben wir aber tatsächlich in einem "postfaktischen Zeitalter" (s.a. "wish bias", "cherry picking"): prüft denn niemand mehr die Statistiken der Tabakkontrolle auf ihre "biologische Plausibilität" hin?

    Literatur:
    [1] Inoue-Choi M et al. (2016) Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study. AMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7511 Published online December 5, 2016
    [2] https://www.aerzteblatt.de/blog/71853/Schon-wenige-Zigaretten-am-Tag-erhoehen-das-Sterberisiko-von-Senioren (Zugriff 23.01.2017)
    [3] http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_2&OPINDEX=1&HANDLER=XS_ROTATE_ADVANCED&DATACUBE=_XWD_30&D.000=ACROSS&D.001=PAGE&D.002=DOWN&D.003=DOWN (Zugriff 23.01.2017)

  6. Ben Palmer schreibt:

    Vielen Dank an drschnitzler für die beiden offenbar gut recherchierten Kommentare.
    Wenn das BfR behauptet, dass es „Hinweise gibt“, dass krebserregende Substanzen freigesetzt werden, dann ist das zunächst reine Spekulation, wenn nicht auch die Dosis berücksichtigt wird.
    Umso mehr, als man das selbe über pharmazeutische Nikotininhalatoren sagen kann:
    [nicotine replacement products themselves have been found to have detectable levels of tobacco-specific nitrosamines, including 4-(methylnirosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK) and N‘-nitrosonornicotine (NNN). Both of these chemicals are consistently carcinogenic in laboratory animals and are widely recognized as carcinogens present in tobacco products.
    The carcinogen NNK [4-(methylnirosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone] was found to be present at a concentration of 0.008 micrograms per patch in NicoDerm CQ and NNN [N‘-nitrosonornicotine] was found to be present at a concentration of 0.002 micrograms per piece in Nicorette.]
    http://tobaccoanalysis.blogspot.fr/2009/07/tobacco-specific-carcinogens-found-in.html

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